양식 #1.

군장학생 지원서

수험번호				관리학군단								사 진 (3×4㎝) 탈모 상반신
성 명	한글			주민등록번호				-
	한자
연락처	휴대폰(본인)			휴대폰(부모님)				집 전화
주 소	(주민등본상)
본 적										E-mail
출신대학					전공학과		주전공(제1전공)				부전공(제2전공)
											․
신 장	㎝				시력	좌					안경착용
체 중	㎏					우					혈액형
학 력 (고등학교 이상)	졸업(예정)연도				학교명						졸업여부
보호자 동의여부					보호자 성명				(서 명)
“위 과정에 지원함을 동의하며, 재정보증보험 가입의무 및 군 장학생 관리 규정 이행 준수를 서약합니다.“ (군 장학생 관리규정 및 재정보증보험 내용을 반드시 참조)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실관계의 확인을 위하여 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 및「전자 정부법」에 의하여 지원자격 확인이 필요한 개인 정보의 활용에 동의합니다. 본인은 2017년 대학 군사학과(사이버국방학과) 군 장학생에 응시하고자 소정의 구비서류를 첨부하여 지원하며, 본 지원서는 사실만을 기록하였으며, 부정확하거나 불성실한 작성으로 인한 불이익은 감수하겠습니다. 2016 년 월 일 지원자 성 명 (서 명) 육 군 참 모 총 장 귀 하

양식 #2.

서 약 서

대 학 명			학 과			학년
성 명	한 글		생년월일
	한 자		연 락 처		자 택 : 핸드폰 :
본 적
주 소
선발년도		2017년	졸업년도

상기 본인은 대학 군 장학생으로 선발된 명예를 자랑스럽게 생각하며, 군 장학생에 관한

군의 지시를 충실히 이행하고 위 서약에 위반하였을 때에는『군 장학생』에 따른 처분을 감수할 것을 서약합니다.

2016년     월     일

서 약 인 :            ( 서 명 )

육군참모총장  귀하

양식 #3.

개인정보 제공 동의서

본인은 육군 장교를 지원한 자로서 선발담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가

있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 법률 제12504호 개인정보 보호법에 의해 보호되고

있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조에 따라 선발기관에 제공하며, 선발과 필요한

사항에만 활용하는데 동의합니다.

또한 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료수집의 편의를

위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2016 년     월    일

□ 본  인

▪ 성 명		(서명)	▪ 주민등록번호	-
▪ 자택전화			▪ 휴대전화
▪ E-mail	<없는 경우 미작성>
▪ 직 장	<없는 경우 미작성>		▪ 직 위	<없는 경우 미작성>
▪ 직장전화	<없는 경우 미작성>		▪ 수험번호

개인정보 보유 기관장 귀하

인사검증을 위해 제공되는 정보자료의 범위
□ 병적자료 ----------------------- 병무청	□ 학력자료 ---------- 교육부, 출신 학교, 학력인증기관
□ 신원조회자료 ----------------- 국군기무사령부	□ 자격증 ---------- 관할 기관
□ 주민등록·가족관계 ---------------------------------- 행정자치부, 지방자치단체, 병무청
□ 징계·형사·범죄 경력자료 --------------------------------- 법무부, 경찰청, 검찰청, 법원

※ 선발될 경우 본인의 개인정보자료는 인사관리를 위해 목적이 상실될 때까지

사용되어지는 것을 동의합니다.

양식 #4.

자기 소개서

가정 및 성장 환경	“양식 변경 금지”
성장과정 (학교생활, 동아리활동, 학생회경험, 봉사활동 등)	“양식 변경 금지”
자아표현 (성격, 국가관, 안보관, 좌우명, 인생관, 가치관 등)	“양식 변경 금지”
지원동기 및 비전과 포부	“양식 변경 금지”
위 내용은 진실만을 충실하게 작성하였음을 고지합니다. 2016 년 월 일 작성자 성명 (서명 또는 날인)

양식 #5.

수험범호 :

신 원 진 술 서

개인작성 불필요

법적(실제) 성명

(1면)

연번 :

※ 모든 사항을 빠짐없이 기재하고 ☑표시하여 주시기 바랍니다.

성명(한자)	(한자)	□ 개명여부	사진 (3cm×4cm)
주민등록번호		□ 변경여부
등록기준지
주 소
실거주지		자 택 전 화
직 장	직장명 : 소재지 : 연락처 :	휴 대 전 화
E-mail
국 적	□ 대한민국	□ 복수국적 국가명 :	□ 외국국적 국가명 :	미니홈피/블로그
트위터/페이스북
학력	학교명	기 간	전공학과	학위	소재지
초등학교	~
중학교	~
고등학교	~
대학교	~
대학원
경력	기관 또는 업체명	기 간	직책(직급)
	~
	~
	~
상벌	종 류	일 자	사 유	종 류	일 자	사 유
병역	군 별	기 간	병 과	최종계급	군 번	미필사유
	~
정당ㆍ사회단체 활동	□있음	단체명	기 간	직책	활 동 내 용
	~
□없음
	~
본인ㆍ배우자 재산	부동산	원	동산	원(채무 : 원)

개명 시 ☑표시 개명 前 성명

(2면)

※ 배우자인 경우 특이사항을 비고란에 기재하시기 바랍니다.  예 : 외국인, 북한이탈주민 등

가족사항	관계	성명	생년월일	최종학교명	직장명/직위	거 주 지	비고
부모 배우자 자녀 형제 자매
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족 (3촌이내)
친교인물						(연락처)
						(연락처)
						(연락처)
						(연락처)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2016년 월 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)

※ 1ㆍ2면 각각 출력후 작성

붙임 #5 - 2 -

양식 #6.

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 국군기무사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되는 본인에 관한 각종 정보자료를 신원조사 기관 및 신원조사 결과를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용

가능하며, 본인이 서명한 동의서는 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효 하다는 것을 인정합니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나, 이 경우 해당 선발ㆍ임용ㆍ임관에의 제한이 있을 수 있다는 데에 동의합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 동의

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관(국군기무사령부)

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 신원진술서, 자기소개서, 주민등록등본, 기본증명서, 가족관계증명서, 고교생활지도기록부ㆍ학적부 등 학력 관련 자료, 범죄(수사)경력 자료, 개인 신용 관련 자료, 병적자료, 국적 자료, 경력사항

o 보유 및 이용기간 : 선발인원(영구) / 불합격자(신원조사 종료 後 파기)

※ 본인은 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것을 충분히 이해하고 동의합니다.(   )

2. 민감정보 수집 및 이용 동의

o 민감정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관(국군기무사령부)

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 정당 및 사회단체 가입 여부, 범죄(수사)경력 자료, 개인 신용정보, 공개자료,

주변 의견 조회

o 보유 및 이용기간 : 선발인원(영구) / 불합격자(신원조사 종료 後 파기)

※ 본인은 위와 같이 민감정보를 수집ㆍ이용하는 것을 충분히 이해하고 동의합니다.(   )

3. 개인정보 제3자 제공 동의

o 개인정보를 제공받는 기관 : 범죄(수사) 경력 자료(법원ㆍ검찰청ㆍ경찰청), 학력(교육부), 주민 등록 및 가족관계(행정자치부), 병적자료(병무청), 신용정보(관할기관), 신원조사 의뢰 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기

※ 본인은 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 충분히 이해하고 동의합니다.(   )

주의 : 본 양식을 출력후 자필로 기재후 서명 실시

(자필 미작성 및 본인서명 누락시 무효 처리)

년    월    일

본인 연락처                                성명                 (서명)

양식 #6.

지원자용

수  험  표

사 진 (3×4cm)	지원과정	육군 대학군장학생
	응시대학
	수험번호
	성명(한글)

위 지원자의 2017년 육군 대학 군장학생 응시자격을

부여합니다.

2016.  .   .

지원자용

수  험  표

사 진 (3×4cm)	지원과정	육군 대학군장학생
	응시대학
	수험번호
	성명(한글)

위 지원자의 2017년 육군 대학 군장학생 응시자격을

부여합니다.

2016.  .   .